Уроки ковида 19
Урок 1, этиологический
В эти два года пандемии впервые удалось масштабно проследить распространение коронавируса в человеческой популяции благодаря достижениям генетики, вирусологии и иммунологии. Выявлены особенности строения, взаимодействия с клетками и изменчивости вируса, не противоречащие естественной эволюции микроорганизмов, схожесть с такой пандемической инфекцией как грипп, вызываемый вирусом гриппа типа А. Осуществлено быстрое создание диагностических тест-систем и вакцин, наращивается поиск эффективных средств лечения. Вполне естественным является периодический переход (дрейф) вирусов от животных и птиц в человеческую популяцию и наоборот, что известно и на примере вирусов гриппа как расширение среды обитания за счет накопления полезных для него мутаций.
Факт отсутствия заболеваемости детей в начале пандемии и постепенное появление её в ходе возникновения новых штаммов вируса вполне объясним существованием нескольких типов «человеческих» коронавирусов с малой изменчивостью, давно циркулирующих в детских популяциях и оставляющих иммунитет, снижающийся с возрастом. Определенную роль в создании малой восприимчивости к ковиду могут играть другие вирусы – возбудители ОРВИ в детских коллективах.
Судьба ковида19 представляется в занятии места в ряду сезонных возбудителей ОРВИ под воздействием на эволюцию вируса естественного и вакцинального коллективного иммунитета, создания вакцин сочетанных с антигенами вирусов гриппа, периодически подстраивая их под мутирующие штаммы.
Летальность того или иного штамма вируса изменчива и требует более глубокого анализа. Тезис о том, что «вирусы выносят приговор, а бактерии приводят его в исполнение», преимущественная смертность в группах риска (возрастные лица, хронические больные, люди с нарушенным иммунитетом) и в данном случае подтверждают роль пандемических вирусов как «волков-санитаров леса» в человеческой популяции. Избыточная смертность населения за эти два года пандемии обусловлена не только, и даже не столько диагностированным ковидом, но и ростом смерти от хронических заболеваний, защита от которых резко ухудшилась в парализованном здравоохранении. Внесли свой вклад и жара июня-июля 2021 года, рост числа смертей от неврологических заболеваний и психозов, наркотиков и алкоголя в условиях вынужденной самоизоляции и паники. Об этом свидетельствуют данные ВОЗ и независимая российская статистика.
Сегодня всем стала ясной необходимость приоритетного развития фундаментальной медицины.
Урок 2, информационный
В Интернете и других СМИ возникла глыба агрессивного невежества, когда чиновники и корреспонденты, социологи и политологи, выхватывая отдельные «факты», акцентируя мнения «экспертов», которые по сути не могут ими являться, будучи врачами далекого от инфекций профиля, формируют информационный хаос. Единичные доказательные мнения действительно вирусологов, иммунологов, сокращенных до предела эпидемиологов и инфекционистов потонули в потоке мифов, домыслов и предположений, суеверий и слухов, сенсационных новостей и противоречивых данных. Это породило тотальную тревожность, панику, неверие в науку, ненужные дискуссии непрофессионалов, привело к манипуляциям общественным сознанием, спекуляциям протестными выступлениями. Чего стоят бездоказательные мифы о чипировании через вакцины, индукции аутизма, нарушении детородных функций и т.п.! Отсюда противодействие вакцинации, пренебрежение масками и дистанциями, нарастание тревожности, паники и стресса.
И если уже научились выговаривать «коронавирус» вместо «коронаровирус», то путаница между «эпидемический и эпидемиологический», «иммунный и иммунологический» остаётся на всех уровнях, люди не совсем понимают, о чём говорят.
Иммунология как наука почти не представлена в медицинском образовании, отдельные кафедры присутствуют в единичных столичных вузах, хотя иммунный компонент развития патологических процессов имеется практически при всех заболеваниях, но чаще лишь упоминается без глубокого понимания. Не случайно понятие иммунитета в СМИ и даже во врачебных кругах сводится к наличию антител, хотя их отсутствие типично для большинства бессимптомных случаев. Невосприимчивость к вирусу в большей степени обеспечивается неспецифическими факторами иммунитета (системы интерферонов, лизоцима, лизина), состоянием местного клеточного иммунитета слизистых дыхательных путей, а продукция антител будет результатом прорыва первичного барьера слизистых с последующей кооперацией клеток иммунной системы для выработки антител. Титр антител является ориентировочным тестом не для публичного применения, а для научного изучения.
Необходима действенная блокада цифровой дезинформации, оперативное удаление бездоказательных контентов, сужение круга самопровозглашенных «экспертов» и статистических манипуляций.
Расширение объема преподавания иммунологии для врачей всех клинических специальностей - настоятельная и первоочередная необходимость.
Урок 3, организационный
Бухгалтерский подход к реорганизации здравоохранения за последнее десятилетие привел к уменьшению доступности медицинской помощи населению. «Оптимизировав» сокращение коечного фонда (в частности, инфекционных коек - на 60%!) стало все труднее перепрофилировать коечный фонд в практически ежегодные подъемы заболеваемости гриппом и ОРВИ. А когда грянула пандемия ковида, многие виды плановой и экстренной помощи, диспансеризации были урезаны. Машины скорой помощи часами обивали пороги различных стационаров в попытках госпитализировать больных. В красных зонах якобы приспособленных больниц пациентов ведут реаниматологи и проктологи, акушеры и офтальмологи - нет кадров. При отсутствии боксов поступающие с ковидом нередко умирают от сепсиса и сочетанных инфекций. И надо сказать, что страх населения попасть в такую красную зону вполне обоснован.
На сегодняшний день в ряде региональных центров отсутствуют централизованные областные инфекционные стационары, с блоком боксового обеспечения, лабораторно-диагностического комплекса. Успешно рапортуют о якобы приспособленности и готовности. Вряд ли стоит гордиться молниеносно построенными стационарами без боксов, профессиональных кадров при частичном техническом обеспечении. Фактически разрушенной оказалась и эпидслужба. Даже в центральном оперативном штабе по борьбе с ковидом нет ни одного эпидемиолога и инфекциониста. Сомнительным «достижением» следует считать создание тысяч страховых стандартов (протоколов) ведения больных, исключающих индивидуальный подход к лечению, ограничивающих возможности помощи больным. Страховщики оказываются дополнительными нахлебниками, врагами и больных, и врачей.
Ковид в очередной раз (вспомним пандемии гонконгского гриппа, холеры и ряда сезонных и локальных эпидемий) подтвердил необходимость восстановления настоящей госпитальной инфекционной базы, кузницы кадров службы. Возврат к прямому бюджетному финансированию здравоохранения без посредников необходим. Стандарты должны быть ориентировочными и контролироваться самими врачами. Больные, уже наблюдающиеся узкими специалистами поликлиник (гастроэнтерологами, невропатологами, эндокринологами и т. д.), должны получать талоны на прием минуя участкового терапевта, без многонедельного ожидания попасть к узкому специалисту, а затем и к лабораторно-инструментальному обследованию. Если учесть дефицит кадров участковых педиатров и терапевтов, бригад скорой помощи даже при «экономно» заниженных штатных нормативах, то такая «оптимизация» оказалась провальной. Сложившаяся ситуация открыла баснословные возможности обогащения частной медицины, попирая Конституцию и основы социального государства.
Урок 4, лечебная вакханалия
За последние полтора года у нас в 13-тый раз изменились рекомендуемые схемы лечения ковидной инфекции. И если для тяжелых, госпитальных форм болезни, протекающих с цитокиновым штормом (раньше это называлось инфекционно-токсическим шоком) и системным васкулитом с микротромбированием и полиорганной недостаточностью (раньше это определялось как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) ведущим является использование гормонов и противосвёртывающих препаратов на фоне кислородного обеспечения и комбинированной антибиотикотерапии смешанных форм пневмонии, то в остальных случаях амбулаторное лечение носит явный избыточный, перестраховочный характер. Участковый врач приходит на дом со стандартным списком из 6-8 препаратов включающих недельные курсы тех же гормонов и антикоагулянтов, мощных антибиотиков и средств лечения неизбежных от избыточной терапии осложнений. Реклама в СМИ срочно подстраивает средства недоказанной эффективности под ковид, подталкивает на дополнительное самолечение. При этом в официальных рекомендациях четко указанно, что большинство среднетяжёлых и легких случаев ковида в антибиотиках и гормонах не нуждаются.
Что касается средств противовирусной терапии, то идет поиск, частичная эффективность (например, интерферонов) вероятна лишь в первые часы-сутки. А терапия моноклональными антителами, иммуноглобулинами и плазмой переболевших не всегда эффективна и малодоступна.
Вполне реально прекратить безрецептурный отпуск аптеками антибиотиков и гормонов, ценовой беспредел, ужесточить контроль над фармацевтической и провизорской деятельностью (см. статью «Лекарства и мы»). Рекламу лекарств в СМИ следует запретить как табака и алкоголя.
В противном луче мы получим взрывной рост устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, неуправляемость инфекций, рост иммунодефицитности населения.
Урок 5, постковидный синдром
Разумеется, свойства вирусов ковида и гриппа в виде респираторотропности, вазо - и нейротоксичности, угнетения иммунной системы, - оставляют последствия, выявляемые терапевтами, пульмонологами, кардиологами, невропатологами, окулистами и т. д. Давно известен постгриппозный астенический синдром, синдром хронической усталости и диспансеризация после перенесенных вирусных инфекций оправдана, обязательна. Однако, торжествует формула: «после того - значит вследствие того». В действительности на практике чаще приходится сталкиваться не с последствиями самого ковида, а с последствиями его лечения. После тотальной необоснованной антиобитикотерапии имеют место явления кишечного дисбактериоза (см. статью «Дисбактериоз») от кратковременных нарушений стула, до многонедельных изнуряющих поносов с утратой массы тела, нарушением питания, крайней слабостью. Последствием гормональной терапии является вдруг возникший сахарный диабет, обострение хронических очагов, ожирение, поздние пневмонии, остеопороз, активация аутоиммунных процессов в суставах и органах как синдром отмены. Масса жаропонижающих обусловливают гипертоническую и язвенную болезни, гепатиты, затяжная бесконтрольная антикоагулянтная терапия - кровотечения. Отсроченные инсульты и инфаркты могут быть списаны за счет того же ковида. В этом не просто разобраться, легко запутать статистику.
Необходимо упорядочить амбулаторное лечение как со стороны врачей, так и пациентов. В противовес рекламе надо вспомнить о санитарном просвещении, вернуться к плановой диспансеризации и профилактике. Работу Центров медицинской профилактики и медицинской статистики следует поставить с головы на ноги, исключив административный ресурс по созданию заказной статистики.